▼データ入力
※正確なグラフを作成するために、下記の項目は全てお答え下さい。
※情報が多ければ多いほど正確な産み分け指導が可能になりますので、なるべく詳しく入力して下さい。
※下記を必ず入力して下さい。
1）まだ子供がいない場合
⇒父親・母親の性格をなるべく詳しく記入して下さい。
2）すでに子供がいる場合
⇒父親・母親の性格とお子さん「全員」の性格をなるべく詳しく記入してください。 |
| （１）父親・母親の詳細データ |
| ○ 父親のデータ |
| 氏 名 |
（姓と名の間に全角スペースを１つ入力して下さい。） |
| フリガナ |
（全角カタカナで入力して下さい。姓と名の間に全角スペースを１つ入力して下さい。） |
| 生年月日 |
|
| 出生時間 |
頃 |
| ○ 母親のデータ |
| 氏 名 |
（姓と名の間に全角スペースを１つ入力して下さい。） |
| フリガナ |
（全角カタカナで入力して下さい。姓と名の間に全角スペースを１つ入力して下さい。） |
| 生年月日 |
|
| 出生時間 |
頃 |
| （２）子供の生年月日 |
※妊娠中または死産・流産の場合は、性別の欄で選択してください。
※流産の場合は、流産した日を特記事項に記入して下さい。
※中絶は必ず影響を受けていますから、必ず特記事項に書いて下さい。都合が悪い場合は、メールでご連絡下さい。 |
| ○ 第１子 |
| 性 別 |
|
| 生年月日 |
平成 |
| 出産予定日 |
|
受胎前
最終生理日 |
平成頃 |
| 受胎日 |
平成頃 |
受胎時
排卵の卵巣 |
どちらの卵巣から排卵された卵子で受胎しましたか？
|
| 性 格 |
この子の性格は？
（当てはまる物を選択してください）
どちらかというと
その他、思い当たることがありましたら必ず詳細を記入して下さい。
|
| ○ 第２子 |
| 性 別 |
|
| 生年月日 |
平成 |
| 出産予定日 |
|
受胎前
最終生理日 |
平成頃 |
| 受胎日 |
平成頃 |
受胎時
排卵の卵巣 |
どちらの卵巣から排卵された卵子で受胎しましたか？
|
| 性 格 |
この子の性格は？
（当てはまる物を選択してください）
どちらかというと
その他、思い当たることがありましたら必ず詳細を記入して下さい。
|
| ○ 第３子 |
| 性 別 |
|
| 生年月日 |
平成 |
| 出産予定日 |
|
受胎前
最終生理日 |
平成頃 |
| 受胎日 |
平成頃 |
受胎時
排卵の卵巣 |
どちらの卵巣から排卵された卵子で受胎しましたか？
|
| 性 格 |
この子の性格は？
（当てはまる物を選択してください）
どちらかというと
その他、思い当たることがありましたら必ず詳細を記入して下さい。
|
| ○ 第４子 |
| 性 別 |
|
| 生年月日 |
平成 |
| 出産予定日 |
|
受胎前
最終生理日 |
平成頃 |
| 受胎日 |
平成頃 |
受胎時
排卵の卵巣 |
どちらの卵巣から排卵された卵子で受胎しましたか？
|
| 性 格 |
この子の性格は？
（当てはまる物を選択してください）
どちらかというと
その他、思い当たることがありましたら必ず詳細を記入して下さい。
|
| （３）父親・母親の性格 |
男性的な男の子、男性的な女の子、女性的な男の子、女性的な女の子の生まれる確率は、ご夫婦の性格が影響してきます。
そのためここでは、判別をより確実なものにするために父親・母親の性格をお聞きします 。 |
○ 父親の性格（当てはまるものを選択して下さい）
男性的 女性的
|
○ 母親の性格（当てはまるものを選択して下さい）
女性的 男性的
|
○ 夫婦の性格（当てはまるものを選択して下さい）
亭主関白 かかあ天下 夫唱婦随 婦人主導 友達夫婦
|
| （４）申し込みデータ |
このウェブサイトを何でお知りになりましたか？
※上でその他を選択した場合は、お書き下さい。
※友人知人からの場合は、その方のお名前と産み分けの結果をお書き下さい。
※リンク広告などで知った場合は、そのウェブサイト名をお書き下さい。
|
貴方様について下記の全ての項目をご記入下さい。
また、資料の送付先が異なる場合は、特記事項の欄にその宛先をご記入下さい。 |
| お名前 |
【例：内海 間嵯男】※性と名の間は１文字開けて下さい。 |
| フリガナ |
【例：ウツミ マサオ】※全角カタカナで、性と名の間は１文字開けて下さい。 |
| 郵便番号 |
【例：371-0847】※半角英数で入力して下さい。 |
| 住 所 |
【例：群馬県前橋市大友町１−１２−２１】 |
| 建物名 |
【例：友貴ビル ３F】※半角カタカナは使用しないで下さい。 |
| 電話番号 |
【例：027-232-7567】※半角英数で入力して下さい。 |
| ご職業 |
|
| E-Mail |
※入力いただきましたメールアドレスに申し込みの確認メールが送信されます。
間違えがないかもう一度ご確認をお願います。 |
| 特記事項 |
ご意見、ご要望、ご質問等ございましたら、どうぞご記入下さい。
※資料のお届け先が異なる場合は、必ずご記入下さい。
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| DVD販売 |
▼シェイプアップ体操 \1,000-
弊社で指導している全ての体操です。
妊娠しやすくて流産しにくく、出産がとても楽になります。
モデルが分かり易く実演しているＤＶＤです。
早く身体が柔軟になって、自分の手で卵胞の確認ができるようになり、体調が良くなって明るい毎日が過ごせるようにご利用下さい。
腰痛、冷え性、生理痛、生理不順、偏頭痛、花粉症、肩こり、痔、等の症状が複数ある方や、身体の固い方に特におすすめです。
体操のＤＶＤを申し込みます。
不要です。
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▼自分で出来る水子供養の方法 \1,000-
妊娠２ヶ月以上で流産、または中絶した方は、その子の影響を受けていますので、その子の魂が天国に行けるように導いて上げて下さい。
特に冷え性で体が硬い方は、強い影響を受けていますので、その子達の魂を救って上げて、冷え性やその他の不調の解消のためにご利用下さい。
申し込みます。
不要です。
|
| お支払方法 |
代金のお支払い方法をご選択下さい。
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お申し込みフォーム（国内送付用）